INTAKE KLANT

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Telefoon

Adres

Geboortedatum

Naam Therapeut

Wat is je thuissituatie? Gehuwd, alleenstaand, samenwonend, kinderen?

Wat is je werksituatie

Ervaar je veel stress?

Doe je aan sport? Zo ja? leg uit

Heb je pijn bij het sporten? Spieren, gewrichten...

Wat is je huidige conditie?

Welke symptomen onderind je momenteel?

Heb je slaapproblemen? Slaap je de hele nacht door? Of wordt je 's nachts wakker?

Drink je voldoende water? Geef ongeveer weer hoeveel glazen per dag

Drink je veel frisdrank of lightfrisdranken?

Start je elke dag met een ontbijt? Zo ja wat eet je zoal?

Heeft u vaak drang naar zoet, zout, bitter of vet voedsel?

Eet je iedere dag fruit? Welk fruit en hoeveel?

Welk soort vlees comsumeer je het vaakst?

Eet je 2 x per week vette vis?

Eet je veel zuivelproducten? Zo ja leg uit.

Drink vaak koffie?

Heb je bepaalde alergieën, of voedselalergieën?

Heb je huidklachten? Zo je leg uit.

Heb je voldoende weerstand?

Heb je voldoende energie of ben je vaak vermoeid?

Is je lichaamsgewicht stabiel?

Heb je last van darmklachten?

Is je stoelgang? kleur, de geur, samenstelling (waterig, te hard, slijm, schuim, vettig, bloed, onverteerde resten etc.)?

Heb je veel last van een opgeblazen gevoel?

Bedankt voor het indienen!
Wij gaan hiermee aan de slag!